不該發生的特大列車相撞事故

救援人員在事故現場搬移脫軌車廂。 　　救援人員正在事故現場搜尋遇難者。 　　搶險人員在事故現場重新鋪設鐵軌。 　　新華社記者 李紫恆攝

　　４月２８日４時４８分，一場近十年來全國鐵路行業罕見的列車相撞事故在瞬間發生，給國家和人民生命財產安全造成重大損失，舉國震驚。

　　隨著調查的深入和對原因的追蹤，人們發現，這是一場本來可以避免、不該發生的事故。

　　時速１３１公裡的代價

　　２８日上午，趕到事故現場的新華社記者看到，朝濟南方向行駛的鐵路下方橫七豎八地傾覆著近十節車廂。現場一片狼藉，有幾節車廂被巨大的撞擊力幾乎擰成了麻花。

　　國務院事故調查組組長、安監總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的Ｔ１９５次列車嚴重超速，在本應限速每小時８０公裡的路段，實際時速居然達到了每小時１３１公裡。

　　“通過調閱Ｔ１９５次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速５１公裡。”２９日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修說，２８日凌晨，這趟列車第９節至１７節車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙台至徐州５０３４次列車以每小時７０公裡的速度與脫軌車輛發生撞擊。

　　一場特大災難事故隨即發生……事故除了給乘客造成重大傷亡外，一輛機車嚴重受損，１４節車廂報廢，６４８米鐵路線及部分牽引供電設備損壞，事故中斷膠濟上下行線鐵路行車近２２小時。

　　事故原因雖已初步顯露，但尚需國務院事故調查組進行全面深入調查，並最終認定結論。

　　不可忽視的深層內因

　　很多事故的發生，看似偶然，但除去其中少數確由“天災”的因素之外，實際大多可歸為“人禍”。

　　“這起列車撞擊事故，不管最終認定原因如何復雜，但可以毫無疑問地說，這不是天災，是人禍！”濟南鐵路局一位負責運輸管理的工程師說，這需要認真加以反思。

　　按照國際航空領域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有２９起事故征兆，每個征兆背后還會有３００起事故苗頭。遵此分析，如果失誤隻停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查，那麼，這些未被發現的征兆和苗頭，就成為下一次重大事故的隱患。

　　濟南鐵路局局長耿志修２９日坦承，從初步分析看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。

　　濟南鐵路局４月２３日印發了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速８０公裡的內容。這一重要文件距離實施時間２８日零時僅有４天，才在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。

　　這一文件發布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，４月２６日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發生段。各相關單位根據４月２６日的調度命令，修改了運行監控器數據，取消了限速條件。

　　文件傳遞及調度命令傳遞混亂，給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……

　　濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，４月２８日４時０２分濟南局補發了該段限速每小時８０公裡的調度命令，但該命令沒有發給Ｔ１９５次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與Ｔ１９５次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。

　　一場特大事故就這樣在錯誤不斷累積中不可避免地發生了。

　　痛定思痛，舉一反三

　　悲劇發生，教訓慘痛。

　　對這起事故的查處，國務院事故調查組表示，要在進一步查明事故發生經過、原因、人員傷亡、經濟損失等情況的基礎上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任，依據有關的法律規定，嚴肅追究事故相關責任人的責任。

　　“這起事故傷亡、損失巨大，影響極壞。作為鐵路主管部門，作為鐵道部領導成員之一，我深感內疚和痛心。”鐵道部副部長彭開宙說。

　　（參與採寫記者：陳國軍、張旭東、董學清、齊中熙、田雨、王志、王汝堂、劉寶森）

　　（據新華社山東周村4月29日電）